※ 院長のお名前は漢字でご入力ください（ローマ字・ひらがなは不可）。
基本料金（クリニック・法人単位）に 1名分の参加費 を含みます。2人目以降を下記で追加してください。院長が参加されない場合も、どなたか1名はこの基本料金内でご参加いただけます。
同伴される方の氏名は、お支払い完了後に CMS フォームでご登録いただきます。 ※ 当日メンバーが変わる可能性がある場合も、現時点でのご予定で結構です。